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ご希望コース*	◎ 定期コース 　週5回　8時間  週4回　8時間  週3回　8時間  週2回　8時間  週1回　8時間  隔週　8時間 　　　　　　　　　　週5回　3時間  週4回　3時間  週3回　3時間  週2回　3時間  週1回　3時間  隔週　3時間 　　　　　　　　　　週5回　2時間  週4回　2時間  週3回　2時間  週2回　2時間  週1回　2時間  隔週　2時間 ◎ スポットコース　　 スポット ◎ トライアルコース 　トライアル　1回（2時間） トライアル　1回（3時間）
ご希望の家事業務*	部屋の掃除機がけ 風呂掃除 トイレ・洗面所の掃除 キッチン掃除 皿洗い 拭き掃除 洗濯　洗濯物干し 洗濯物たたみ アイロンがけ 整理整頓 布団干し 調理 食材の下ごしらえ 買い物 ゴミ出し 繕い物 その他
初回ご利用希望日時*	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 月 火 水 木 金 土 日 曜日 時から 時間 第２・第３希望など、他にご希望がございましたらご記入ください
今後のご希望日時	平日 土日祝　 時から 時間 日程等のご希望がありましたら詳しくご記入ください
ご利用形態*	在宅時　 不在宅時

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最寄り駅*	駅より 徒歩 バス 分
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性別	女性 男性
世帯	単身 夫婦 家族　その他
ペットについて	ペットを飼っている方は、ペットの種類をご記入下さい。
年齢	歳
ご職業	以下よりお選び下さい 会社員 会社役員 自営業 フリーランス 専門職 公務員 主婦 その他
その他	ご質問や注意点などありましたらご記入下さい

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